Infofiche

Infofiche leden

* Indicates required field

Voornaam *

Naam *

Geboortedatum (dd/mm/yy) *

Straat *

Nummer *

Bus *

Gemeente *

Postcode *

Rijksregisternummer *

E-mail adres lid *

Wenst de wekelijkse ASKC Flash te ontvangen *

Ja Neen

Telefoon (thuis) (03/123.45.67) *

Mobiel nummer (0412/345678) *

Huidige status lid *

Ziekenfonds *

Beroep of school *

Voor leden die jonger zijn dan 16, gelieve de gegevens van moeder en/of vader te noteren*
* tenzij deze ouder lid is en dus een eigen infofiche invult volstaat het zijn/haar voor- en familienaam in te vullen

Gegevens moeder

Voornaam *

Naam *

E-mailadres *

Wenst wekelijks de ASKC Newsflash te ontvangen *

Ja Neen

Telefoonnummer *

Beroep *

Gegevens vader

Voornaam *

Naam *

E-mailadres *

Wenst wekelijks de ASKC newsflash te ontvangen *

Ja Neen

Telefoonnummer *

Beroep *

Opmerkingen *

Indienen